Bulletin
d’adhésion ou de soutien
Je soussigné M/Mme/Mlle
(Prénom, Nom)
demeurant
(adresse complète)
téléphone :
téléphone
portable :
adresse
e-mail :
(Cocher la
case correspondante à adhésion ou don)
□ Adhésion :
demande à adhérer à l'association ACCESMAD pour l’année 2008 et reconnais avoir consulté les statuts de
l’association sur son site web. Je joins ci-contre mon don en guise de
cotisation annuelle,
□ Don : souhaite
contribuer à l’action d’ACCESMAD par un don
Montant :
A , le 2008
Signature
Merci de renvoyer ce
formulaire et votre chèque à :
ACCESMAD, 2 place
Léon Bourgeois, 51100 Reims
Rappel : ACCESMAD accepte des
dons faisant office de cotisation
(En France,
66% déductible - des revenus 2008 - suivant la réglementation fiscale en
vigueur)
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Catégorie
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Montants
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Etudiants
et chômeurs
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10 euros
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Cotisation
simple
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60 euros
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Cotisation
de soutien
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120 euros
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Membre
bienfaiteur
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500 euros (*)
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(*) Membre
bienfaiteur : préciser si vous souhaitez faire figurer votre nom dans la
liste des membres bienfaiteurs publiée sur le site Internet de l’association
- OUI
NON
Note
d'information
Les informations recueillies
sont nécessaires pour votre adhésion. Elle font
l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de
l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous
bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de
l'association.
Merci de ce que vous pourrez faire pour nous
soutenir !
Pour ACCESMAD, le bureau
Jacques-Marie
Perrier Patrick
Cazenave Alix Massé
Président Trésorier Secrétaire
